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Sicurezza ed efficacia di Natalizumab nei pazienti con ictus ischemico acuto


Nei modelli animali di ictus ischemico acuto, il blocco dell'adesione dei leucociti all'endotelio mediante antagonismo dell'integrina alfa-4 riduce i volumi dell’infarto e migliora gli esiti.
È stato valutato l'effetto di una dose di Natalizumab ( Tysabri ), un anticorpo contro la molecola ad adesione leucocitaria integrina alfa-4, nei pazienti con ictus ischemico acuto.

Nello studio di fase 2 in doppio cieco, ACTION, i pazienti con ictus ischemico acuto di età compresa tra 18 e 85 anni di 30 Centri clinici statunitensi ed europei sono stati assegnati in modo casuale a 300 mg di Natalizumab per via endovenosa oppure a placebo stratificando per finestra di trattamento e dimensione dell'infarto di base.

L'endpoint primario era la variazione del volume dell'infarto dal basale al giorno 5, ed è stata valutata nella popolazione intention-to-treat modificata.
Gli endpoint secondari erano la variazione del volume dell'infarto dal basale al giorno 30 e da 24 ore ai giorni 5 e 30; il punteggio NIHSS ( National Institute of Health Stroke Scale ) al basale, a 24 ore, e nei giorni 5 ( o dimissione ), 30 e 90; punteggio Rankin Scale modificata ( mRS ) e Barthel Index ( BI ) ai giorni 5 ( o dimissione ), 30 e 90.

Tra il 2013 e il 2015, 161 pazienti sono stati assegnati casualmente a Natalizumab ( n=79 ) o a placebo ( n=82 ).

Natalizumab non ha ridotto la crescita del volume dell’infarto dal basale al giorno 5 rispetto al placebo ( crescita media assoluta 28 ml vs 22 ml; rapporto di crescita relativa 1.09, P=0.78 ) o al giorno 30 ( 4 ml vs 4 ml; 1.05, P=0.68 ), da 24 ore al giorno 5 ( 8 ml vs 7 ml, 1.00, P=0.49 ), e da 24 ore al giorno 30 ( -5 ml vs -5 ml, 0.98, P=0.40 ).

Non è stata osservata alcuna differenza tra i gruppi Natalizumab e placebo alla scala NIHSS ( punteggio uguale o inferiore a 1 o uguale o superiore a 8 in punti di miglioramento ) dal basale a 24 ore, al giorno 5 ( o dimissione ), al giorno 30 ( 27, 35%, vs 36, 44%; odds ratio, OR=0.69, P=0.86 ), e al giorno 90 ( 36, 47%, vs 37, 46%; 1.10, P=0.39 ).

Più pazienti nel gruppo Natalizumab rispetto al gruppo placebo hanno avuto punteggi mRS di 0 o 1 al giorno 30 ( 13, 18%, vs 7, 9%; OR=2.88, P=0.024 ) e al giorno 90 ( 18, 25%, vs 16, 21%; 1.48, P=0.18 ); e indice Barthel ( punteggio uguale o superiore a 95) al giorno 90 ( 34, 44%, vs 26, 33%; 1.91, P=0.033 ) ma non significativamente al giorno 5 o al giorno 30 ( 26, 34%, vs 26, 32%; 1.13, P=0.37 ).

I gruppi Natalizumab e placebo hanno presentato incidenze simili di eventi avversi ( 77 su 78 pazienti, 99%, vs 81 su 82 pazienti, 99% ), di gravi eventi avversi ( 36, 46%, vs 38, 46% ) e di decessi ( 14, 18%, vs 13, 16% ).

Due pazienti nel gruppo Natalizumab sono deceduti a causa di eventi avversi considerati in relazione al trattamento ( polmonite, shock settico e insufficienza multiorgano ).

Natalizumab somministrato fino a 9 ore dopo l'insorgenza dell'ictus non ha ridotto la crescita dell'infarto. 
I vantaggi associati al trattamento sui risultati funzionali potrebbero richiedere ulteriori indagini. ( Xagena2017 )

Elkins J et al, Lancet Neurology 2017; 16: 217-226

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