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Rimozione trombolitica della emorragia intraventricolare nel trattamento dell'ictus grave


L’emorragia intraventricolare è un sottotipo di emorragia intracerebrale, con mortalità del 50% e grave disabilità per i sopravvissuti.
Uno studio ha verificato se il tentativo di rimuovere l'emorragia intraventricolare con l'irrigazione con Alteplase ( Activase, Atilyse ), rispetto all’irrigazione salina migliori l'esito funzionale.

Nello studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, CLEAR III, i partecipanti con un drenaggio extraventricolare posizionato come da routine, in Unità di terapia intensiva, con emorragia intracerebrale stabile, non-traumatica, con volume inferiore a 30 ml, emorragia intraventricolare con ostruzione del 3° o 4° ventricolo, e nessuna patologia sottostante sono stati assegnati casualmente a ricevere fino a 12 dosi, a 8 ore di distanza, di 1 mg di Alteplase oppure soluzione salina 0.9% attraverso il drenaggio extraventricolare.

Il medico curante, il personale della ricerca clinica e i partecipanti non conoscevano l’assegnazione del trattamento.
Le scansioni di tomografia computerizzata sono state ottenute ogni 24 ore durante il dosaggio.

L'esito principale di efficacia era rappresentato da un buon risultato funzionale, definito come un punteggio alla scala Rankin modificata ( mRS ) di 3 o inferiore a 180 giorni.

Tra il 2009 e il 2015, sono stati randomizzati 500 pazienti: 249 al gruppo Alteplase e 251 al gruppo di soluzione salina.

I dati di follow-up a 180 giorni erano disponibili per l'analisi di 246 su 249 partecipanti al gruppo Alteplase e 245 su 251 partecipanti al gruppo placebo.

L'esito di efficacia primaria è risultato simile in ciascun gruppo ( buon risultato nel gruppo Alteplase 48% versus soluzione salina 45%; rapporto rischio RR 1.06, P=0.554 ).

Una differenza di 3.5% ( RR 1.08, P=0.420 ) è stata trovata dopo aggiustamento per la dimensione intraventricolare dell'emorragia e l'emorragia intracerebrale talamica.

A 180 giorni il gruppo di trattamento aveva una minore mortalità ( 46, 18% vs soluzione salina 73, 29%, HR=0.60, P=0.006 ) ma una percentuale maggiore con mRS 5 ( 42, 17%, vs 21, 9%; RR 1.99, P=0.007 ).

Ventriculite ( 17, 7% Alteplase vs 31, 12% soluzione salina, RR 0.55, P=0.048 ) e gravi eventi avversi ( 114, 46% Alteplase vs 151, 60% soluzione salina; RR 0.76, P=0.002 ) sono risultati meno frequenti con il trattamento con Alteplase.
Il sanguinamento sintomatico ( 6, 2% nel gruppo Alteplase vs 5, 2% nel gruppo soluzione salina; RR 1.21, P=0.771 ) era simile.

Nei pazienti con emorragie intraventricolari e un drenaggio extraventricolare di routine, l'irrigazione con Alteplase non ha migliorato in modo sostanziale gli esiti funzionali al cutoff di mRS 3 rispetto all'irrigazione con la soluzione salina.

L'uso di Alteplase basato sul protocollo con drenaggio extraventricolare sembra sicuro.
Sono necessarie indagini future per determinare se una maggiore frequenza di rimozione completa dell'emorragia intraventricolare tramite Alteplase possa portare a vantaggi nello stato funzionale. ( Xagena2017 )

Hanley DF et al, Lancet 2017; 389: 603-611

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