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Doppia terapia antipiastrinica con Cilostazolo per la prevenzione secondaria nei pazienti con ictus ischemico ad alto rischio


Sebbene la doppia terapia antipiastrinica con Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) e Clopidogrel ( Plavix ) riduca la recidiva precoce dell'ictus ischemico, con un uso a lungo termine questo tipo di terapia non è più efficace e aumenta il rischio di sanguinamento.
Dato che il Cilostazolo ( Pletal ) impedisce la recidiva dell'ictus senza aumentare l'incidenza di sanguinamento grave rispetto all'Aspirina, è stato valutato se la doppia terapia antipiastrinica con Cilostazolo sia sicura e appropriata per un uso a lungo termine.

In uno studio multicentrico, in aperto, randomizzato e controllato in 292 ospedali in Giappone, i pazienti con ictus ischemico non-cardioembolico, ad alto rischio identificato con MRI ( risonanza magnetica per immagini ) sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi per ricevere una monoterapia con Aspirina orale ( 81 o 100 mg, una volta al giorno ) oppure Clopidogrel ( 50 o 75 mg, una volta al giorno ) da solo, o una combinazione di Cilostazolo ( 100 mg, due volte al giorno ) con Aspirina o Clopidogrel.

La randomizzazione è stata effettuata tra pazienti che dovevano presentare almeno il 50% di stenosi di un'arteria intracranica o extracranica maggiore o due o più fattori di rischio vascolare.
La terapia è continuata per un anno e mezzo o più, per un massimo di 3-5 anni.

L'esito primario di efficacia era il tasso di prima ricorrenza dell'ictus ischemico sintomatico. Gli esiti di sicurezza erano emorragie gravi o potenzialmente letali; eventuali eventi avversi; eventi avversi gravi; e qualsiasi evento di sanguinamento.
Sono state condotte analisi di efficacia nella popolazione intention-to-treat e analisi di sicurezza nella popolazione trattata.

I partecipanti sono stati reclutati nel periodo 2013-2017.

932 pazienti assegnati al gruppo di doppia terapia e 947 pazienti assegnati al gruppo di monoterapia sono stati inclusi nell'analisi intention-to-treat.
Lo studio è stato interrotto dopo l'arruolamento di 1.884 pazienti su una previsione di 4000 pazienti a causa del ritardo nel reclutamento.

L'ictus ischemico si è ripresentato in 29 pazienti su 932 ( 3% ) ( tasso annualizzato 2.2% ) con doppia terapia incluso Cilostazolo e 64 su 947 ( 7% ) ( tasso annualizzato 4.5% ) in monoterapia durante un follow-up mediano di 1.4 anni ( hazard ratio HR 0.49, P=0.0010 ).

Sanguinamento grave o pericoloso per la vita si è verificato in 8 pazienti ( tasso annualizzato 0.6% ) con doppia terapia e 13 pazienti ( tasso annualizzato 0.9% ) in monoterapia ( HR 0.66, P=0.35 ).
Il verificarsi di qualsiasi tipo di evento avverso è stato simile tra i gruppi ( 255 su 910 pazienti, 28%, nel gruppo a doppia terapia vs 219 su 921 pazienti, 24%, nel gruppo in monoterapia ), così come si sono verificati eventi avversi gravi ( 87, 10%, vs 142, 15% ) ed eventi emorragici ( 38, 4%, vs 33, 4% ).
Il sanguinamento gastrointestinale, che ha interessato 9 pazienti su 910 ( inferiore a 1% ) nel gruppo in monoterapia e 9 pazienti su 921 ( inferiore a 1% ) nel gruppo con doppia terapia, è stato il tipo più comune di sanguinamento.
La combinazione di Cilostazolo con Aspirina o Clopidogrel ha avuto una ridotta incidenza di recidiva di ictus ischemico e un rischio simile di sanguinamento grave o pericoloso per la vita rispetto al trattamento con Aspirina o Clopidogrel da soli in pazienti ad alto rischio di ictus ischemico ricorrente. ( Xagena2019 )

Toyoda K et al, Lancet Neurology 2019; 18: 539-548

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